«No está muerta, está dormida»

En una época de fuerte discusión social en torno a la eutanasia y el «derecho a morir dignamente», es de vital importancia poder afirmar con datos objetivos en la mano, que muchas, algunas o cuando menos una persona que se halla en un estado de coma que creemos irreversible, en realidad pueden conservar funciones cognitivas suficientes.

Publicó el diario “El Mundo” el día 4 de febrero de 2010, y se ha hecho eco el portal Infocatólica, un resumen de un interesante artículo publicado el día 3 en la página web de la prestigiosa revista médica “New England Journal of Medicine”. Su título es “Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness” (modulación voluntaria de la actividad cerebral en trastornos de la consciencia), y está firmado por Martin M Monti y colaboradores. Se trata de un estudio clínico realizado en dos hospitales de Cambridge (Reino Unido) y Lieja (Bélgica), con el objeto de valorar la capacidad cognitiva de pacientes en estado de coma o vegetativo. Entre los pacientes que quedan en coma tras traumatismo cerebral, un porcentaje permanece, pasada la fase aguda, sin signos de respuesta voluntaria a estímulos mecánicos, siendo diagnosticados como pacientes en estado vegetativo. Entre estos, algunos quedan en ese estado permanentemente y otros muestran con el tiempo algunos signos inconsistentes pero reproducibles de consciencia, incluida la capacidad de responder a órdenes, aunque no de establecer una comunicación interactiva, por lo que la Conferencia de Comportamiento Neurológico de Aspen añadió en 2002 una nueva entidad clínica a la clasificación de desórdenes de la consciencia, llamada “estado mínimamente consciente” (EMC), para recoger a estos pacientes. Los autores plantean que el primer reto del clínico consiste en poder diagnosticar si el paciente conserva alguna capacidad para generar respuestas voluntarias a estímulos, aunque sea de forma inconsistente. Esta capacidad distingue a los pacientes en EMC de los vegetativos absolutos, y tiene una implicación muy importante, entre otras razones, para la toma de decisiones éticas. La propia naturaleza del daño cerebral convierte en un auténtico desafío para el médico poder afirmar o negar tal estado, y el uso de los tradicionales métodos clínicos “en la cabecera de la cama” que miden la respuesta motora del paciente ha conducido a un margen de error en el diagnóstico reconocido del 40% en este tipo de pacientes. Un segundo reto sería poder recoger esas respuestas, para lograr una comunicación reproducible, aunque fuese rudimentaria.

Con el objeto de responder a ambos retos, el estudio incluye 54 pacientes: 23 diagnosticados de estado vegetativo y 31 de EMC, entre 2005 y 2009. Para su estudio se ha empleado la Resonancia Magnética Funcional (RMF), que es capaz de medir respuestas voluntarias en la corteza cerebral y el gyrus parahipocampal, dependientes de los niveles de oxígeno en sangre, y neuroanatómicamente específicas. La RMF fue validada primeramente con 16 sujetos neurológicamente sanos a los que se realizó el procedimiento. A los pacientes se les pidió que llevaran a cabo una serie de tareas imaginarias, primeramente de tipo respuesta motora activa (golpear un balón o nadar), y luego espacial (caminar por las calles de su ciudad o pasar de una a otra habitación de su hogar, siempre “visualizando” tales tareas), que activan áreas del cerebro diferentes y específicas. En la segunda parte del estudio a los pacientes se les hicieron preguntas de respuesta sí-no sencilla (por ejemplo ¿tiene hermanos?), aleccionándolos para que la respuesta “sí” fuese una imaginación de tipo motor (p. ej chutar un balón) y la respuesta “no” fuese una imaginación espacial (p.ej andar por su casa). La RMF pudo identificar las áreas cerebrales activadas en cada momento (las motoras y las espaciales se hallan en lugares distintos) y calibrar si las activaciones eran coherentes con la respuesta correcta y no aleatorias. De los 54 pacientes en estado vegetativo o EMC, 5 fueron capaces de modular voluntariamente sus respuestas cerebrales (4 vegetativos y 1 EMC). De los 4 vegetativos, 2 de ellos fueron reevaluados con pruebas clínicas y fueron reclasificados como EMC, pero otros dos, a pesar de que la RMF había mostrado capacidad de respuesta voluntaria, en las pruebas clínicas repetidas por un equipo altamente experimentado, seguían sin tener respuesta motora, por lo que siguieron clasificándose como vegetativos. En uno de los pacientes vegetativos con respuesta voluntaria, el equipo realizó un test mucho más completo de preguntas y respuestas por el método de la imaginación motora versus espacial, logrando niveles de respuesta muy cercanos a los de los voluntarios sanos que habían validado.

Creo interesante transcribir completo este párrafo: “En 49 de los 54 pacientes incluidos en el estudio, no hubo cambios significativos en la RMF. En estos pacientes, no es posible determinar si los resultados negativos fueron debidos a la baja sensibilidad del procedimiento (por ejemplo errores en la detección de pequeñas respuestas) o si reflejan genuinamente las limitaciones cognitivas del paciente. Algunos pacientes, por ejemplo, podrían haber permanecido inconscientes transitoriamente durante la recogida de imágenes. O bien en algunos pacientes con EMC, la dificultad del test podría ser superior a sus funciones cognitivas residuales”. Es decir que el método de la RMF empleado en el estudio tiene una gran capacidad para detectar pacientes con capacidad cognitiva no detectada por las pruebas clínicas; sin embargo, la no detección con RMF no supone que carezcan de esa capacidad. La misma mecánica del estudio puede infradiagnosticar el estado de cognición; por ejemplo, dado que el test se hace por comunicación verbal, se debería haber comprobado por medio de potenciales auditivos evocados del tronco cerebral si la vía acústica se hallaba indemne, puesto que un paciente con sordera no hubiese oído el test aunque tuviese un resto cognitivo suficiente para responder a las preguntas.

En 4 de 23 pacientes diagnosticados de estado vegetativo (cínicamente una inconsciencia total irreversible), se halló capacidad cognitiva voluntaria. Esto demuestra que algunos pacientes pueden conservar tal capacidad a pesar de que los test motores clínicos realizados en la cabecera de la cama sean negativos. Por tanto, la RMF puede servir para realizar diagnósticos más adecuados de su déficit cognitivo que los simples test clínicos. Por último, la experiencia realizada en uno de los pacientes, demuestra que la RMF puede ser empleada para establecer un canal de comunicación entre el personal médico y el paciente inconsciente, logrando parámetros clínicos más exactos, como el grado de dolor o disconfort, ayudando a que su tratamiento sea mejor y su calidad de vida aumente.

Como refleja el propio artículo, las deficiencias a la hora de poder diagnosticar el estado cognitivo real de un paciente inconsciente (en coma o vegetativo) con los métodos clínicos tradicionales, proporcionan nada menos que un 40% de errores diagnósticos. Es evidente que nuestros conocimientos sobre lo que hay en la mente de un paciente que ha perdido su capacidad de comunicación consciente son demasiado rudimentarios. Este tipo de estudios aportan nuevos métodos para poder establecer ese diagnóstico, aunque sean todavía imprecisos. Dos conclusiones resultan notablemente interesantes en este estudio: la primera, que los test clínicos empleados habitualmente, clasifican como vegetativos (falta de respuesta completa) a un 17% de pacientes (4 de 23) que en realidad sí conservan esa capacidad cognitiva en alguna medida. No resulta difícil imaginar el escalofrío que puede sentir el médico y la familia de ese paciente clasificado como vegetativo que respondió correctamente con el método del estudio a un test de 6 preguntas sí-no. En adelante no será sencillo clasificar como cerebralmente muertas a personas que no responden a estímulos, puesto que ahora sabemos que pueden tener simplemente una imposibilidad de expresión por déficit motor, y no cognitivo. Se trata de cerebros silenciosos, pero no necesariamente muertos. La segunda conclusión es la capacidad de establecer un método, por primitivo que sea, para comunicarse con una persona en coma. Este intento es uno más de los muchos que se vienen ensayando, y que se ensayarán, en la neurobiología clínica.

En el campo de la ética, es inevitable una seria reflexión acerca de cómo este estudio altera los parámetros de diagnostico del estado de muerte cerebral en pacientes en coma, sobre todo a la hora de decidir la suspensión de soporte vital que les conducirá a la muerte, como ocurrió en el caso de Terry Schiavo (en Estados Unidos) o en el de Eluana (en Italia), en los últimos años. En una época de fuerte discusión social en torno a la eutanasia y el “derecho a morir dignamente”, es de vital importancia poder afirmar con datos objetivos en la mano, que muchas, algunas o cuando menos una persona que se halla en un estado de coma que creemos irreversible, en realidad pueden conservar funciones cognitivas suficientes; una realidad que ya se conocía empíricamente. En el campo de la neurología se abren sólidas perspectivas futuras para poder diagnosticar a más pacientes en esa situación, y para poder establecer comunicación con ellos con métodos cada vez más perfeccionados. En medicina existe un adagio clásico, atribuido a Hipócrates: primum non nocere, “ante todo, no dañar” al paciente. En estos casos se podría aplicar el principio jurídico de in dubio pro reo. En la duda de que un paciente en coma pueda tener o no capacidad cognitiva presente, y que nuestros medios clínicos no han podido aún detectar, siempre hemos de optar por el mantenimiento de la vida. Tal es la actitud ética que un cristiano debe tener, fundada en el respeto a la sacralidad de la vida. Y los avances en medicina, como ha ocurrido en este caso (como han ocurrido en el de la investigación con células madre), han de sancionar en el futuro lo correcto de la postura ética actual de los católicos.

Al llegar a la casa del jefe de la sinagoga, Jesús vio el alboroto y la presencia de las plañideras que daban gritos y dijo: “¿por qué lloráis y alborotáis así? La niña no está muerta, sino dormida”

Mc 5, 38-39

Luis I. Amorós, médico

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23 comentarios

¿Osea que vamos a hacer un gran argumento por ignorancia y descargar que parte de la conclusión del estudio es que casi todos los pacientes en EV carecían de actividad cerebral detectable? Por supuesto que hay límites, pero esos siempre los va a haber. Sí, avances en la medicina quizás sirven para mejorar los diagnósticos (esperemos que sí), pero uno tiene que actuar con el conocimiento que tiene en el momento. Por lo que sabemos, los pacientes en EV del estudio que no fueron re-diagnosticados como EMC están en EV.
Y los anti-eutanasia tiene que dejar mencionar a Terri Schiavo en relación a este estudio. La pérdida encefálica de Schiavo era extrema, no era un caso "borderline" de EMC. EL diagnóstico de EV era tan definitivo como puede serlo. Especialmente cuando en el estudio explícitamente dice que ninguno de los pacientes en EV por ua encefalopatía anóxica (falta de oxígeno en el cerebro, lo que le pasó a Schiavo) mostraron actividad cerebral. Esto no es sorprendente ya que la EA daña la totalidad del cerebro mientras que el daño por trauma suele ser localizado.

Este tipo de estudio está lejos de resolver las cuestiones éticas que rodean la eutanasia. ¿Qué pasa si un paciente en EV se comunica mediante el fMRI y dice que quiere morir? ¿Los cristianos respetuosos de la sacralidad de la vida permitirían que se haga?
8/02/10 6:44 PM
Luis I Amorós
Un saludo, Daneel

"en el estudio explícitamente dice que ninguno de los pacientes en EV por ua encefalopatía anóxica (falta de oxígeno en el cerebro, lo que le pasó a Schiavo) mostraron actividad cerebral"

En el estudio comentado en este artículo no dice explícitamente ese dato que usted aporta.

"¿Qué pasa si un paciente en EV se comunica mediante el fMRI y dice que quiere morir?"

Esto sitúa el debate en otros términos (similares a los del caso de Ramón Sampedro). Se trataría de un suicidio, no de eutanasia avoluntaria, como en los casos de Terry Schiavo y Eluana.
8/02/10 9:09 PM
Siga este link (http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0905370v1.pdf), mire la Tabla 1 y lea la sección de resultados:
"Four of the five patients were considered to be in a vegetative state (including Patient 4, who has been described previously10), and all five patients had a traumatic brain injury (Table 1)."

"Cuatro de los cinco pacientes [que respondieron al estudio] eran considerados en un EV (incluyendo al Paciente 4, descripto anteriormente), y los cinco pacientes habían sufrido de traumatismo craneoencefálico."
9/02/10 3:04 AM
Luis I Amorós
16 de los pacientes estaban en coma por daño cerebral anóxico, 3 por meningitis y uno por infarto cerebral, el resto (34) se trata de de traumatismo cerebrales, siendo estos últimos la mayoría, y hallándose entre ellos los 5 que contestaron al tes.

Los autores del estudio se limitan a constatar el hecho de que 5 pacientes clasificados como coma (4 vegetativos y 1 EMC) presentaron respuesta cognitiva al test, registrable por medio de la resonancia magnética funcional. Por falta de pruebas positivas no se atreven a afirmar en las conclusiones nada acerca de los pacientes que no respondieron al test (como se explica en el párrafo en negrita). Se trata de buena metodología investigadora, y creo que es acertada. No se puede afirmar con contundencia acerca de si los pacientes en coma por anoxia (o por meningitis, o por infarto) podrían tener restos cognitivos o no, únicamente por la negatividad al test con RMF, dados los parámetros metodológicos (prueba poco sensible).
En ese sentido, estoy de acuerdo con los autores, y no con usted.
9/02/10 10:29 AM
Luis I Amorós
De hecho, más evidencia científica que los 5 respondedores al test fuesen traumatismos craneoencefálicos, presenta el hecho de que tengan entre 22 y 27 años, esto es, un fuerte predominio de la franja de edad más joven del estudio. Los autores se abstienen de extraer conclusiones a propósito de este hecho, a pesar de que es obvio. El corto número de la muestra y lo novedoso del procedimiento invitan a una lógica prudencia antes de deducir algo más que los hechos evidentes: que 5 personas de 54 catalogadas como comatosas son capaces de entender y reaccionar a un test, cuando sus respuestas se miden con la resonancia magnética funcional.

Un saludo
9/02/10 10:34 AM
Bruno
Luis Ignacio:

Estupendo el título. Bueno, el artículo también, pero me ha gustado tanto el título que tenía que decirlo.

Muy buena la combinación de:

- Datos científicos

- Explicación clara y sencilla

- Consecuencias morales

Gracias.
9/02/10 11:02 AM
Mejor dicho, "Gracias y que se repita".

Saludos.
9/02/10 11:09 AM
Luis I Amorós
Muchas gracias, Bruno.
9/02/10 12:57 PM
Si admite que no se pueden sacar conclusiones sobre la falta de respuesta en el resto de los pacientes, entonces no se puede hacer ninguna analogía con Terri Schiavo (no conozco el diagnóstico del caso de Eluana). Schiavo tenía 41 años cuando la desconectaron y había sufrido de anoxia cerebral, por lo tanto, este estudio es inaplicable a su caso.
9/02/10 7:06 PM
Luis I Amorós
Daneel

Precisamente mi comentario al artículo del NEJM gira en torno a la postura ética de mantener la vida ante la duda. Ni los autores del artículo, ni usted, ni yo tenemos ninguna prueba de la actividad cognitiva de Terry Schiavo, ni del artículo se deduce que los comas por anoxia cerebral carezcan de actividad cognitiva alguna con seguridad (puede advertirlo en las conclusiones). La ausencia de prueba no es prueba de ausencia, por tanto, postulo que ante la duda hay que mantener el soporte vital.

Porque el caso es que a Terry Schiavo no la "desconectaron", sino que dejaron de darle de comer y beber hasta que murió.
9/02/10 11:43 PM
krankrank
Lo que prueba este experimento es que: más que nunca antes, eutanasia es eutaNAZIsmo de origen médico y los eutaNAZIs son más eutaNAZIs que nunca. Con o sin experimento: Asesinato sigue siendo asesinato y mucho peor si es perpetrado por los médicos. Con o sin experimento: en todos caso, viviendo se vive mejor que muerto.

http://www.spkpfh.de/EutaNAZIsmo_primigeniamente_medico_protocolo.htm
10/02/10 6:55 AM
Nunca vamos a tener certeza absoluta. Si está buscando eso en la ciencia, busque en otra parte. Todo lo que sabemos hasta ahora nos dice que el cerebro de Terri Schiavo estaba virtualmente muerto.
Mantener el soporte vital ante cualquier duda tampoco es una posición razonable. Mantener un cuerpo vacío (por así decirlo) con vida es un costo de recursos económicos y emocionales para la familia. Además, como dije en mi primer comentario, esto no es más que una argumento por ignorancia.
10/02/10 9:20 AM
Luis I Amorós
Daneel

La medicina puede certificar absolutamente la muerte, y ese no es el caso de los pacientes en coma, que no son "cuerpos vacíos", como este estudio demuestra en 5 de 54 casos certificados como vegetativos o EMC, que conservan actividad cognitiva registrable por un nuevo método. Lo cual no es un argumento "por ignorancia", sino por certeza absoluta. Precisamente por eso este estudio, y los que vengan detrás, son importantes.

La valoración del soporte vital a una persona en función de los costes emocionales para la familia (que solo pueden valorar los familiares, y en cualquier caso nunca están por encima al derecho a la vida) o, peor aún, de los costes económicos, es un argumento muy pobre, tanto científica como moralmente.
10/02/10 10:59 AM
Ana_MS
Luis Ignacio:

Muchas gracias por este estupendo artículo; me sumo a lo que señala Bruno y añado que me parece muy importante que se informe seriamente a los que desconocemos esta rama del saber que tan importantes consecuencias éticas tiene; en no pocas ocasiones las opiniones se forman debido a falsas informaciones o manipulaciones de la verdad. Te animo a que continues elaborando artículos de este calibre. Nos ayudarás a muchos.

Un cordial saludo.

Un cordial saludo.
10/02/10 2:26 PM
Luis I Amorós
Muchas gracias, Ana.
10/02/10 5:39 PM
Luis I Amorós
Muchas gracias, Ana.
10/02/10 6:04 PM
Ana_MS
Jajajajajajaja...
10/02/10 6:47 PM
Luis Fernando
Mucho cachondeo veo yo por aquí, je je.

Mucho cachondeo veo yo por aquí, jo jo.
10/02/10 7:32 PM
Félix Z
Brillante, como siempre, D. Luis.
11/02/10 4:40 PM
Es un argumento por ignorancia porque este estudio no es aplicable a personas como Schiavo (como Ud. mismo dijo).
Si este estudio no dice nada acerca de personas en el estado de Schiavo, no se puede sacar ninguna conclusión acerca de ella. Esta opinión sugiere que Schiavo estaba "dormida" y cita este trabajo para sustentar tal afirmación.

Donde sí tiene voz el estudio es al darnos más herramientas para determinar pacientes en posibilidades de salir del EV o ser candidatos para tratamientos experimentales. Es, además, un chequeo más que se le debe hacer a una persona en EV si se planea desconectarla.

Pero toda prueba puede dar un falso negativo. Siempre se podría argumentar que la técnica usada no era lo suficientemente sensible o que la actividad cerebral es intermitente y no estaba presente en el momento del estudio. Por lo tanto, si ninguna técnica puede satisfacer su exigencia de certeza absoluta, ¿en qué cambia las cosas este estudio? Así como Ud. no estaría dispuesto a dejar morir a una persona en EV antes de hacerle este estudio, tampoco va a estarlo luego de hacérselo.

Pregunto: ¿qué estudio puede hacérsele a un paciente en EV cuyo resultado negativo Ud acepte como motivo para desconectarlo?
11/02/10 8:42 PM
Luis I Amorós
Daneel, estamos empezando a dar vueltas sobre lo mismo como un burro a una noria.

Para empezar, este estudio podría haber sido aplicable a personas como Terry Schiavo, y se aplicó a varios pacientes con su misma causa de estado vegetativo. Vuelvo a decirle que los autores no se atreven a sacar ninguna conclusión de los pacientes que tuvieron resultado negativo, como está haciendo usted, presuponiendo que Terry Schiavo estaría en el grupo de los que responderían negativamente. Incluso en ese caso, tampoco significaría nada, puesto que los pacientes que dieron negativo al test con RMF no fueron catalogados por los autores de "muertos cerebrales", ni presentan su estudio como una especie de gold standard acerca del diagnóstico de muerte cerebral. En sus objetivos explican lo que quieren demostrar con este estudio.

"si ninguna técnica puede satisfacer su exigencia de certeza absoluta". Vuelvo a repetirle que yo no planteo exigencias de ningún tipo acerca de diagnosticar la certeza absoluta de muerte cerebral, que no es el objeto de este estudio. Por supuesto que existen herramientas para diagnosticar la muerte cerebral, como conoce cualquier persona que trabaje en unidades de cuidados intensivos, y por desgracia la mayoría de los pacientes que ingresan con TCE graves o infartos masivos mueren, sólo un pequeño porcentaje acaban en estado de coma, y si están en ese estado es porque existe una duda más que razonable. Ese debate no cabe en el comentario al artículo del NEJM, puesto que se trata de pacientes en coma, no de pacientes muertos. Es importante recalcar ese hecho, para no llamarnos a confusión.

El título de mi comentario, por último, hace alusión a un pasaje del Evangelio, y me ha parecido oportuno, porque recuerda que lo que nos puede parecer insensible o muerto (como a las plañideras del jefe de la sinagoga), en realidad podría estar vivo. Esa realidad queda corroborada por este estudio, y no me cabe duda de que en el futuro nuevas técnicas y medios nos permitirán medir mejor el nivel cognitivo de pacientes que han perdido su capacidad de respuesta motora. Cuando puse el título, no estaba pensando específicamente en Terry Schiavo (q.d.e.p)

Daneel, le agradezco el interés con que ha seguido mi mensaje sobre el artículo del NEJM, pero tengo la impresión de que por muchas vueltas que le demos, la conclusión va a ser siempre la misma: usted es partidario de considerar cerebralmente muerto a un paciente en coma o estado vegetativo mientras no se haya inventado ninguna prueba que demuestre su nivel cognitivo. Yo defiendo que ante la duda, y dado lo rudimentario de nuestros medios, hemos de considerarlos como personas que no pueden manifestarnos su nivel cognitivo. Y hay 5 pacientes de los 54 de este estudio que demuestran la veracidad de lo que digo, y que seguramente, si pudieran participar en este hilo, me darían la razón.
13/02/10 1:29 PM
Yo no considero que un paciente en EV tenga muerte cerebral; así como no no hay que equivocar uno con el otro, tampoco hay que equivocar Coma con EV. Eso sería una incongruencia. Tampoco el centro de mi argumentación se apoya en que hay que dejar morir a los pacientes en EV, eso es un juicio moral relativamente independiente de la ciencia. Tampoco digo que este estudio demuestre que Schiavo no respondía, dije que todo lo que sabemos de Schiavo era que se encontraba en un EV irreversible y sin capacidades cognitivas. Lo que sí digo es que este estudio no provee absolutamente ningún sustento ni reflexión al caso de Schiavo y los medios anti-eutanasia no deberían haber hecho la comparación.
Así como los autores del estudio se resisten a sacar conclusiones sobre los resultados negativos, también debería hacerlo Ud. Entonces, si no hay ningún dato nuevo que sea aplicable al caso Schiavo, ¿por qué hacer la comparación?

Si Ud. es partidario a "que ante la duda, y dado lo rudimentario de nuestros medios, hemos de considerarlos como personas que no pueden manifestarnos su nivel cognitivo", entonces esta investigación no significa nada. Nuestros medios siempre van a ser rudimentarios en comparación con la certeza absoluta y, como siempre se va a poder señalar a una "duda", no hay que desconectar a nadie.
14/02/10 2:37 AM
krankrank
Lo que prueba este experimento es que: más que nunca antes, la eutanasia es eutaNAZIsmo de origen médico y los eutaNAZIs son más eutaNAZIs que nunca y lo siguen siendo. Con o sin experimento: asesinato sigue siendo asesinato y mucho peor si es perpetrado por los médicos. Con o sin experimento: en todos caso, viviendo se vive mejor que muerto.

http://www.spkpfh.de/EutaNAZIsmo_primigeniamente_medico_protocolo.htm
14/02/10 4:59 AM

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