La revista Nature publica el 2 de agosto de 2017 un artículo titulado «Corrección de una mutación genética patogénica en embriones humanos» (Correction of a pathogenic gene mutation in human embryos», doi: 10.1038/nature23305) en el que Shoukhrat Mitalipov y 30 investigadores más comparten los resultados de experimentos realizados en embriones humanos vivos para lograr la corrección de una mutación genética vinculada con la miocardiopatía hipertrófica (HCM).
La noticia tuvo impacto mundial porque los autores afirman haber logrado corregir una mutación genética en embriones humanos que está asociada a la HCM que poseía el varón que proveyó los gametos masculinos en el gen MYBPC3. Al mismo tiempo, muchas voces se levantaron para reclamar que se detenga la edición genética en la línea germinal de gametos y embriones y no se generen más embriones para fines de investigación y posterior descarte. El experimento involucró la fecundación de al menos 142 embriones que fueron eliminados. Los investigadores utilizaron la técnica conocida como «edición genética humana» (CRISPR-Cas9) sobre la que nos hemos pronunciado en otras ocasiones, y nos remitimos a esos trabajos en forma complementaria.
El experimento:
La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad de aparición tardía que consiste en el engrosamiento del músculo cardíaco. Afecta a 1 de cada 500 adultos y ha provocado muertes súbitas especialmente en atletas jóvenes. Los investigadores citan un estudio publicado por Dhandapany y otros en 2009 (A common MYBPC3 (cardiac myosin binding protein C) variant associated with cardiomyopathies in South Asia. Nat. Genet. 41, 187–191) que señala una asociación entre una mutación del gen MYBPC3 y la HCM. Estas mutaciones son responsables del 40% aproximadamente de los defectos genéticos que pueden causar HCM.
Para el ensayo que comentamos se seleccionó un paciente masculino con antecedentes familiares de HCM que presentaba una mutación heterocigótica dominante de 4 bases químicas (GAGT) en el exon 16 del gen MYBPC3 y que aceptó donar muestras de piel, sangre y semen. Los óvulos fueron donados por 12 mujeres sin antecedentes de la enfermedad.
Se realizaron dos estudios:
a) Primero, a partir de cultivos de fibroblastos de la piel se crearon células estaminales pluripotenciales (iPSCs) heterocigóticas del paciente. En estas células se utilizó la técnica CRISPR-Cas9 para procurar corregir las zonas del ADN donde se verificaba la supresión de la secuencia de bases químicas en el gen MYBPC3. La técnica demostró eficiencia en 17 de 61 clones iPSCs (27,9%).
b) En un segundo experimento, fecundaron un total de 142 embriones humanos. 131 de ellos llegaron hasta el tercer día de vida. Estos embriones vivos se dividieron en tres grupos. En un primer grupo, 19 fueron usados como «control», es decir, que no se les aplicó la técnica CRISPR-Cas9. De ellos, 9 no presentaban la mutación (47,4%).
El segundo grupo estuvo formado por 54 embriones. En ellos se inyectó el sistema CRISPR-Cas9 en el estadio de cigoto pronucleado, es decir 18 horas después de la fecundación, en la fase S de síntesis celular.
En el tercer grupo se introdujo el sistema CRISPR-Cas9 más precozmente, junto con el espermatozoide en la fase M (mitosis) del ovocito a través del método ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides) en el momento mismo de la fecundación, obteniéndose un total 58 embriones.
Todos los embriones (inyectados y controles) fueron cultivados por tres días y al cabo de ese tiempo fueron destruidos para extraer sus células (blastómeras) y comprobar si se había corregido la mutación heredada del dador, y si se constataban otras anomalías del genoma.
Entre los 54 embriones del segundo grupo, 36 presentaban una corrección del alelo paterno, de tal manera que no tenían la mutación asociada a la enfermedad (66,7%), 5 no mostraron ningún cambio (tenían la mutación) y 13 fueron mosaicos.
En el tercer grupo compuesto por 58 embriones inyectados más precozmente que llegaron al tercer día de vida, 72,4% (42 embriones) corrigieron la mutación y 27% (16 embriones) no. Sin embargo, a diferencia del estudio anterior, no se verificó mosaicismo.
¿Reparación natural o técnica?
Uno de los elementos que ha sorprendido en esta publicación es que, según señalan los propios investigadores, en algunos de los embriones la corrección genética se produjo por un mecanismo de acción conocido como HDR (Homology-Directed Repair) que se basa en correcciones que se realizan desde el alelo normal hacia el alelo deleccionado o borrado en el cigoto. Ello no era el mecanismo inicialmente planeado. En efecto, la técnica CRISPR, al tiempo que «corta» el gen, lleva una plantilla con la versión correcta de la secuencia del gen a insertar en el lugar indicado. La corrección de la mutación se hace a través de una técnica conocida como NHEJ (Non-Homologous End-Joining). Sin embargo, según afirman los autores, en los casos del estudio que comentamos el cigoto ha actuado «por sí mismo» por HDR y sin recurrir a la plantilla provista por los investigadores. Este elemento señala un mecanismo natural de reparación de células presente en gametos y en el cigoto que sería más fuerte y sólido que el de células adultas. Según los autores del experimento, los cortes de ADN inducidos por la endonucleasa Cas9 probablemente atraigan mecanismos nativos del ovocito reservados para reparar problemas genómicos en las recombinaciones meióticas. Así entienden que de comprobarse ello no haría falta acompañar la técnica de «cortado» CRISPR con la secuencia externa correcta que debe ser insertada en el lugar indicado del ADN. Sin embargo, también advierten que algunos de los embriones presentaron inserciones y supresiones genómicas en el lugar de la corrección inducidos por NHEJ, que podrían afectar gravemente su desarrollo.
Reflexiones bioéticas
Como hemos sostenido en otras ocasiones, la técnica conocida como «edición genética» puede ser aplicada a células somáticas, o en gametos, o embriones. En tal sentido, mientras que los problemas éticos vinculados con las aplicaciones en células somáticas tienen que ver con la ausencia de riesgos para la integridad física o la salud que sean desproporcionados respecto a la patología que se quiere curar, la eficacia y seguridad técnica, el consentimiento informado y la certeza de que no haya consecuencias no deseadas ni imprevistas, ni se afecten otras zonas del ADN (off-target), en el caso de las aplicaciones en embriones humanos y gametos (línea germinal) los problemas éticos son mayores y son muchas las voces que se levantan para reclamar que no se avance en este sentido.
A continuación, compartimos algunas de esas observaciones:
1) Afectación del derecho a la vida: En primer lugar, los experimentos publicados han creado deliberadamente al menos 142 embriones humanos vivos para fines de investigación exclusivamente. Ello constituye una afectación del derecho a la vida y una inadmisible instrumentalización de la persona humana. Incluso en Estados Unidos, este tipo de experimentos no pueden realizarse con fondos federales por este motivo ético. En tal sentido, en el experimento comentado además se señala que para garantizar el éxito de la técnica si se aplicara para fines reproductivos, se tendrían que realizar diagnósticos genéticos preimplantatorios a todos los embriones para verificar que la corrección haya sido exitosa y no posean la mutación familiar u otras alteraciones del genoma fuera del blanco. Entonces, nuevamente se destruyen embriones humanos vivos. Además, el recurso a las técnicas de fecundación artificial para concebir estos embriones también enfrenta problemas bioéticos de fondo.
2) Principio de integridad de la especie humana: uno de los argumentos que se señalan para objetar la técnica de la edición genética humana es que se introducen de manera deliberada modificaciones al genoma humano que se transmitirán a la descendencia y se altera la integridad de la especie humana. Ciertamente, en el caso que comentamos se busca corregir una mutación patogénica pero la técnica en sí misma puede tener consecuencias todavía impredecibles y ello sin perjuicio de otros problemas éticos señalados.
3) Principio de precaución: en conexión con lo anterior, cuando una técnica experimental puede producir daños a las personas involucradas o si no se conocen exactamente sus consecuencias y no se puede afirmar con certeza que no habrá daños, entonces hay que aplicar un principio de precaución y abstenerse de realizar esa conducta.
4) Presiones para su uso compulsivo: la experiencia demuestra que, por mecanismos de presión que operan jurídicamente, la disponibilidad creciente de estas técnicas termina «forzando» a todas las personas que quieren tener descendencia a recurrir a estas técnicas para garantizar un hijo «sano». Esa presión opera principalmente por dos mecanismos: a) Los médicos son amenazados por eventuales demandas de daños y perjuicios a través de las acciones llamadas «wrongful life» y «wrongful birth», y así son compelidos a ofrecer de manera sistemática, y por momentos casi coercitiva, los mecanismos de selección genética. Esto se verifica de forma más palpable en la actualidad en torno a la generalización del diagnóstico prenatal en contextos de aborto libre y las enormes tasas de abortos de personas con discapacidad. b) Los padres son presionados desde los sistemas de salud, quienes pretenden excluir de la cobertura a los hijos «no sanos» o aumentar sus primas, en caso de que no se hayan tomado decisiones «correctas» sobre las características genéticas de la descendencia.
5) Pendiente resbaladiza: en tantoexiste un amplio rechazo a la posibilidad de diseñar genéticamente bebés, para lograr una legitimación social de estas técnicas se suelen invocar causales muy dramáticas o enfermedades muy graves como justificación para el uso. Pero la experiencia indica que luego se van autorizando progresivamente más causales y lo que inicialmente podía ser un uso acotado termina generalizándose e incluso comienza a utilizarse la técnica con la pretensión de elegir características físicas o intelectuales de los bebés por fines estéticos, militares, deportivos u otros. Si bien no constituye un argumento que responda al fondo del problema, expresa una dolorosa realidad constatada en la práctica.
6) Principio de no discriminación y exclusión de la eugenesia: una técnica que permite fijar las características genéticas de la descendencia configura una herramienta para la concreción de políticas eugenésicas, es decir, de mejora de la raza. La eugenesia merece un profundo reproche ético por violentar la dignidad de las personas que resultan «programadas» en sus características genéticas. Nuevamente, aunque en el caso que comentamos se presenta una finalidad terapéutica, la técnica conlleva problemas éticos que deben ser considerados.
7) Dilemas de las enfermedades de aparición tardía: en el caso que comentamos se pretende accionar sobre una enfermedad cardíaca que no es mortal en todos los casos y que es de aparición tardía. De hecho, algunos de los embriones «controles» tampoco presentaron la enfermedad. Si bien este argumento no apunta al fondo de la cuestión, permite agregar un argumento de conveniencia en el sentido que antes que modificar genéticamente a los embriones, con la incertidumbre que ello genera, habría que trabajar en otras formas preventivas de la enfermedad que no tengan tan graves reparos bioéticos.
Por estas razones, creemos que la edición genética humana no debería aplicarse ni a embriones ni a gametos, que debe ponerse freno a las investigaciones que crean y destruyen embriones humanos y que deben buscarse nuevas formas terapéuticas que sean respetuosas de la dignidad y derechos humanos. Ese es el auténtico camino para el avance científico.
Jorge Nicolás Lafferriere
Nota del autor: Agradezco a las Dras. Laura Vargas Roig y Graciela Moya sus correcciones y sugerencias. Los errores que pueda presentar el texto son exclusiva responsabilidad mía.
Publicado originalmente en el Boletín del Centro de Biotética
