Publicó el diario “El Mundo” el día 4 de febrero de 2010, y se ha hecho eco el portal Infocatólica, un resumen de un interesante artículo publicado el día 3 en la página web de la prestigiosa revista médica “New England Journal of Medicine”. Su título es “Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness” (modulación voluntaria de la actividad cerebral en trastornos de la consciencia), y está firmado por Martin M Monti y colaboradores. Se trata de un estudio clínico realizado en dos hospitales de Cambridge (Reino Unido) y Lieja (Bélgica), con el objeto de valorar la capacidad cognitiva de pacientes en estado de coma o vegetativo. Entre los pacientes que quedan en coma tras traumatismo cerebral, un porcentaje permanece, pasada la fase aguda, sin signos de respuesta voluntaria a estímulos mecánicos, siendo diagnosticados como pacientes en estado vegetativo. Entre estos, algunos quedan en ese estado permanentemente y otros muestran con el tiempo algunos signos inconsistentes pero reproducibles de consciencia, incluida la capacidad de responder a órdenes, aunque no de establecer una comunicación interactiva, por lo que la Conferencia de Comportamiento Neurológico de Aspen añadió en 2002 una nueva entidad clínica a la clasificación de desórdenes de la consciencia, llamada “estado mínimamente consciente” (EMC), para recoger a estos pacientes. Los autores plantean que el primer reto del clínico consiste en poder diagnosticar si el paciente conserva alguna capacidad para generar respuestas voluntarias a estímulos, aunque sea de forma inconsistente. Esta capacidad distingue a los pacientes en EMC de los vegetativos absolutos, y tiene una implicación muy importante, entre otras razones, para la toma de decisiones éticas. La propia naturaleza del daño cerebral convierte en un auténtico desafío para el médico poder afirmar o negar tal estado, y el uso de los tradicionales métodos clínicos “en la cabecera de la cama” que miden la respuesta motora del paciente ha conducido a un margen de error en el diagnóstico reconocido del 40% en este tipo de pacientes. Un segundo reto sería poder recoger esas respuestas, para lograr una comunicación reproducible, aunque fuese rudimentaria.
Con el objeto de responder a ambos retos, el estudio incluye 54 pacientes: 23 diagnosticados de estado vegetativo y 31 de EMC, entre 2005 y 2009. Para su estudio se ha empleado la Resonancia Magnética Funcional (RMF), que es capaz de medir respuestas voluntarias en la corteza cerebral y el gyrus parahipocampal, dependientes de los niveles de oxígeno en sangre, y neuroanatómicamente específicas. La RMF fue validada primeramente con 16 sujetos neurológicamente sanos a los que se realizó el procedimiento. A los pacientes se les pidió que llevaran a cabo una serie de tareas imaginarias, primeramente de tipo respuesta motora activa (golpear un balón o nadar), y luego espacial (caminar por las calles de su ciudad o pasar de una a otra habitación de su hogar, siempre “visualizando” tales tareas), que activan áreas del cerebro diferentes y específicas. En la segunda parte del estudio a los pacientes se les hicieron preguntas de respuesta sí-no sencilla (por ejemplo ¿tiene hermanos?), aleccionándolos para que la respuesta “sí” fuese una imaginación de tipo motor (p. ej chutar un balón) y la respuesta “no” fuese una imaginación espacial (p.ej andar por su casa). La RMF pudo identificar las áreas cerebrales activadas en cada momento (las motoras y las espaciales se hallan en lugares distintos) y calibrar si las activaciones eran coherentes con la respuesta correcta y no aleatorias. De los 54 pacientes en estado vegetativo o EMC, 5 fueron capaces de modular voluntariamente sus respuestas cerebrales (4 vegetativos y 1 EMC). De los 4 vegetativos, 2 de ellos fueron reevaluados con pruebas clínicas y fueron reclasificados como EMC, pero otros dos, a pesar de que la RMF había mostrado capacidad de respuesta voluntaria, en las pruebas clínicas repetidas por un equipo altamente experimentado, seguían sin tener respuesta motora, por lo que siguieron clasificándose como vegetativos. En uno de los pacientes vegetativos con respuesta voluntaria, el equipo realizó un test mucho más completo de preguntas y respuestas por el método de la imaginación motora versus espacial, logrando niveles de respuesta muy cercanos a los de los voluntarios sanos que habían validado.
Creo interesante transcribir completo este párrafo: “En 49 de los 54 pacientes incluidos en el estudio, no hubo cambios significativos en la RMF. En estos pacientes, no es posible determinar si los resultados negativos fueron debidos a la baja sensibilidad del procedimiento (por ejemplo errores en la detección de pequeñas respuestas) o si reflejan genuinamente las limitaciones cognitivas del paciente. Algunos pacientes, por ejemplo, podrían haber permanecido inconscientes transitoriamente durante la recogida de imágenes. O bien en algunos pacientes con EMC, la dificultad del test podría ser superior a sus funciones cognitivas residuales”. Es decir que el método de la RMF empleado en el estudio tiene una gran capacidad para detectar pacientes con capacidad cognitiva no detectada por las pruebas clínicas; sin embargo, la no detección con RMF no supone que carezcan de esa capacidad. La misma mecánica del estudio puede infradiagnosticar el estado de cognición; por ejemplo, dado que el test se hace por comunicación verbal, se debería haber comprobado por medio de potenciales auditivos evocados del tronco cerebral si la vía acústica se hallaba indemne, puesto que un paciente con sordera no hubiese oído el test aunque tuviese un resto cognitivo suficiente para responder a las preguntas.
En 4 de 23 pacientes diagnosticados de estado vegetativo (cínicamente una inconsciencia total irreversible), se halló capacidad cognitiva voluntaria. Esto demuestra que algunos pacientes pueden conservar tal capacidad a pesar de que los test motores clínicos realizados en la cabecera de la cama sean negativos. Por tanto, la RMF puede servir para realizar diagnósticos más adecuados de su déficit cognitivo que los simples test clínicos. Por último, la experiencia realizada en uno de los pacientes, demuestra que la RMF puede ser empleada para establecer un canal de comunicación entre el personal médico y el paciente inconsciente, logrando parámetros clínicos más exactos, como el grado de dolor o disconfort, ayudando a que su tratamiento sea mejor y su calidad de vida aumente.
Como refleja el propio artículo, las deficiencias a la hora de poder diagnosticar el estado cognitivo real de un paciente inconsciente (en coma o vegetativo) con los métodos clínicos tradicionales, proporcionan nada menos que un 40% de errores diagnósticos. Es evidente que nuestros conocimientos sobre lo que hay en la mente de un paciente que ha perdido su capacidad de comunicación consciente son demasiado rudimentarios. Este tipo de estudios aportan nuevos métodos para poder establecer ese diagnóstico, aunque sean todavía imprecisos. Dos conclusiones resultan notablemente interesantes en este estudio: la primera, que los test clínicos empleados habitualmente, clasifican como vegetativos (falta de respuesta completa) a un 17% de pacientes (4 de 23) que en realidad sí conservan esa capacidad cognitiva en alguna medida. No resulta difícil imaginar el escalofrío que puede sentir el médico y la familia de ese paciente clasificado como vegetativo que respondió correctamente con el método del estudio a un test de 6 preguntas sí-no. En adelante no será sencillo clasificar como cerebralmente muertas a personas que no responden a estímulos, puesto que ahora sabemos que pueden tener simplemente una imposibilidad de expresión por déficit motor, y no cognitivo. Se trata de cerebros silenciosos, pero no necesariamente muertos. La segunda conclusión es la capacidad de establecer un método, por primitivo que sea, para comunicarse con una persona en coma. Este intento es uno más de los muchos que se vienen ensayando, y que se ensayarán, en la neurobiología clínica.
En el campo de la ética, es inevitable una seria reflexión acerca de cómo este estudio altera los parámetros de diagnostico del estado de muerte cerebral en pacientes en coma, sobre todo a la hora de decidir la suspensión de soporte vital que les conducirá a la muerte, como ocurrió en el caso de Terry Schiavo (en Estados Unidos) o en el de Eluana (en Italia), en los últimos años. En una época de fuerte discusión social en torno a la eutanasia y el “derecho a morir dignamente”, es de vital importancia poder afirmar con datos objetivos en la mano, que muchas, algunas o cuando menos una persona que se halla en un estado de coma que creemos irreversible, en realidad pueden conservar funciones cognitivas suficientes; una realidad que ya se conocía empíricamente. En el campo de la neurología se abren sólidas perspectivas futuras para poder diagnosticar a más pacientes en esa situación, y para poder establecer comunicación con ellos con métodos cada vez más perfeccionados. En medicina existe un adagio clásico, atribuido a Hipócrates: primum non nocere, “ante todo, no dañar” al paciente. En estos casos se podría aplicar el principio jurídico de in dubio pro reo. En la duda de que un paciente en coma pueda tener o no capacidad cognitiva presente, y que nuestros medios clínicos no han podido aún detectar, siempre hemos de optar por el mantenimiento de la vida. Tal es la actitud ética que un cristiano debe tener, fundada en el respeto a la sacralidad de la vida. Y los avances en medicina, como ha ocurrido en este caso (como han ocurrido en el de la investigación con células madre), han de sancionar en el futuro lo correcto de la postura ética actual de los católicos.
Al llegar a la casa del jefe de la sinagoga, Jesús vio el alboroto y la presencia de las plañideras que daban gritos y dijo: “¿por qué lloráis y alborotáis así? La niña no está muerta, sino dormida”
Mc 5, 38-39
Luis I. Amorós, médico
