El documento de voluntades anticipadas

Principios de la ética médica

La ética médica contemporánea postula cuatro principios en la relación entre médico y paciente: la Beneficencia, la intención de hacer un bien al enfermo; la No-maleficencia, basada en el axioma hipocrático primum non nocere, “ante todo no dañar al paciente”, que evita lesionar sin justificación; la Justicia o equidad (tanto del médico para dedicar a cada paciente la dedicación necesaria, como del sistema sanitario para repartir los recursos); y la Autonomía, capacidad del enfermo de tomar las decisiones sobre su propia salud con determinación libre.

El principio de autonomía es el más recientemente introducido en la práctica médica, y trata de ayudar a establecer una relación médico-paciente más plena, alejada del paternalismo médico característico de la medicina clásica. La autonomía del paciente se basa en tres postulados:
El conocimiento, es decir, tener la suficiente información sobre el proceso que padece, las pruebas a realizar y los tratamientos, con sus pros y contras, en un lenguaje comprensible para él (el consentimiento informado).
La libertad para tomar una decisión sin influencias externas o limitaciones internas.
La voluntad de emitir un juicio en plena posesión de las propias facultades críticas.
Como veremos, es precisamente la autonomía del paciente la que con más frecuencia está involucrada en los conflictos de la ética médica.

Con estos cuatro principios como coordenadas, se toman las decisiones acerca de un proceso tan personal como la finalización de la vida. ¿Qué ocurre cuando se llega a un momento en que el paciente, por cualquier circunstancia, no puede expresar su voluntad, y por tanto, pierde su autonomía? Para ello se han creado los Documentos de Voluntades Anticipadas.

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Los documento de Voluntades Anticipadas (DVA)

La autonomía del paciente le permite aceptar o rechazar pruebas o tratamientos de su enfermedad, recibiendo la información más completa para expresar un juicio formado. En ciertas situaciones, el paciente pierde la capacidad de expresar su voluntad: disminución de la conciencia (por ejemplo un coma, sea transitorio o indefinido) o alteración patológicas del juicio (demencias, psicosis).
Fue en Estados Unidos donde, para soslayar esta duda (“¿qué hubiese elegido el paciente actualmente incapacitado de hallarse en esta situación?”) se inventaron los llamados “testamentos vitales”, documentos oficiales ante testigos en los que un notario hacía constar las intenciones del interesado con respecto a diversas situaciones patológicas que pudiera sufrir en el futuro y ante las que no pudiera manifestar su voluntad. En Europa (y también en España), estos testamentos se convirtieron en los documentos de voluntades anticipadas (DVA), similares pero no equivalentes (los DVA añaden disposiciones sobre donación de órganos y cuerpo para trasplante o estudio y otras variables secundarias). En nuestro país existe varios modelos con nombres parecidos en cada comunidad autónoma.
El propio concepto del DVA encierra una paradoja irresoluble en sí mismo, que lastra toda su validez: ¿cómo saber lo que una persona decidiría en el futuro acerca de un problema que afectase a su salud? Esta tara de base se incrementa cuando consideramos que en general, este tipo de disposiciones se toman sobre asuntos de los que apenas se tiene un conocimiento somero, en el mejor de los casos. Es decir, precisamente lo contrario de lo que exige la dinámica del consentimiento informado que marca la bioética actual.

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Historia y crítica de los modelos de DVA en España

El primer modelo de DVA en España lo propuso la asociación eutanasista “Derecho a Morir dignamente” (DMD) en 1986, y en él se apuesta claramente no sólo por evitar las funciones de soporte vital en ciertos supuestos patológicos (eutanasia pasiva), sino incluso aplicar la eutanasia activa. Ha sido adaptado por numerosas asociaciones, incluyendo la Cruz Roja.
Este modelo asume que la vida es una posesión absoluta de la persona, de forma que puede ponerle fin cuando lo considere oportuno, solicitando la ayuda necesaria para ello. Implica el concepto de Calidad de vida, según interpretación del interesado, como superior al valor de la vida en sí (el conocido concepto de “vidas que no valen la pena ser vividas” de la cultura de la muerte, que hay que recordar, por mucho que moleste a algunos, popularizaron los ideólogos del nacional-socialismo). Este punto es el verdaderamente crítico. El modelo añade otras consideraciones sobre confort y evitación de sufrimientos inútiles o prolongación innecesaria de la vida que hoy en día están ampliamente aceptados y que no generan controversia.

Sólo tres años después, en 1989, la Conferencia episcopal española emitió su propio modelo (actualizado con pequeños matices en 2011). Es decir, antes que cualquier otra asociación, colegio médico, partido o sindicato, la Iglesia afrontó este tema y dio una respuesta cristiana frente al nihilismo de la propuesta de los pro-eutanasia. Este documento afirma los principios católicos ante el hecho de la muerte: primero, que la vida no es propiedad del hombre, sino de Dios, que es quien la da o quita; que la vida no es don supremo, y que hay que aceptar el momento de la muerte, evitando prolongarla por medios desproporcionados o aberrantes (el encarnizamiento terapéutico), y que es válido aplicar el tratamiento necesario para controlar síntomas, pero no acortar la vida de forma artificial (por acción u omisión), lo cual se considera homicidio.

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Algunas definiciones importantes

Para evitar confusiones y poder entender correctamente los términos que se manejan en bioética del final de la vida, conviene definir algunos conceptos.

La analgesia terminal trata de paliar el dolor elevado en fases terminales de una enfermedad irreversiblemente mortal. Que sea terminal es importante, pues los opiáceos, normalmente empleados, pueden a dosis altas causar parada respiratoria y por tanto provocar la muerte del paciente. En cualquier proceso reversible sería causa de mala práctica médica y homicidio, pero en la agonía (horas o días previas a la muerte natural) prevalece una correcta analgesia sobre la consideración vital para procurar una muerte sin dolor. El difícil equilibrio entre control de los síntomas del paciente y riesgo de causarle al muerte lo debe asumir el médico en conciencia, tanto en el manejo consciente del fármaco como en un contacto cercano con el paciente para conocer el grado de sufrimiento causado por el dolor.
En cambio, la sedación terminal supone la administración de fármacos, normalmente benzodiacepinas, que reducen el nivel de consciencia del sujeto para evitar sufrimientos (en general) en los momentos previos a la muerte, es decir, se le “desconecta” del medio consciente. No se ha demostrado que el uso de estos fármacos a dosis altas reduzca la expectativa de vida. En este caso, el dilema moral reside en la pérdida de la voluntad y juicio de la persona al administrársele estos fármacos (en este caso, irreversiblemente), por lo que no se deben de dar sin un motivo importante. La valoración de la importancia de ese motivo es la causa de discusión.

Por otra parte, todos los DVA y en general toda la literatura sobre “muerte digna” (todo ser humano, recordemos, conserva su dignidad, sea cual sea la forma de morir) insiste mucho en los tratamientos para paliar “sufrimientos”, que son el centro de muchas controversias. En ese sentido hemos de considerar varios niveles de sufrimiento.
El primero, el sufrimiento físico. Incluye sobre todo el dolor, pero también las alteraciones de la temperatura, disconfort, llagas y otros síntomas variados (náuseas, calambres, espasmos, etc). Dejando de lado el dolor, que ya hemos comentado antes, el resto de síntomas suelen tener buen control con medidas y fármacos accesibles en nuestro sistema sanitario.
El segundo es el sufrimiento psicológico. Se asocia a pérdida de ánimo al ver acercarse el final de la vida, depresión, inapetencia, culpabilidad, accesos de ira. También en relación con los demás, sobre todo los familiares o entorno más cercano y el equipo sanitario que le atiende. Aunque no siempre es fácil lidiar con estos padecimientos, en general existen protocolos psiquiátricos que pueden mejorar con mucho o incluso resolverlos. No es excusable que no se apliquen en nuestra práctica médica.
Por último, tenemos el espinoso asunto del sufrimiento moral, principalmente manifestado en no hallar un sentido al sufrimiento propio y de los cuidadores debido a la enfermedad, siendo la causa principal de la solicitud de eutanasia, tanto pasiva como activa, tanto conscientemente como en DVA. No existen medicamentos ni terapias para encontrarle un sentido a la vida y al sufrimiento. En ese campo, la ciencia médica calla, y son las convicciones y reglas morales quienes nos rigen. No me cabe duda que la pérdida de la fe trascendente en nuestra sociedad está directamente relacionada con la debilidad ante el sufrimiento y la adversidad patológica y el incremento de ideaciones de suicidio y solicitudes de acelerar la muerte cuando nos hallamos en las últimas fases de una enfermedad grave o irreversible.

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El DVA actual en España. Análisis crítico de actuaciones

Fue el artículo 11 de la ley 41/2002 de 15 de noviembre del gobierno Aznar López la que sentó las bases para, entre otras consideraciones, los documentos de voluntades anticipadas. Establece el DVA como instrumento por el cual una persona mayor de edad y capaz, manifiesta anticipadamente su voluntad sobre cuidados de su salud y destino de su cuerpo si llega el momento en que no puede expresarse. Esta ley deja claro que dichas instrucciones previas no serán de aplicación si van contra el ordenamiento jurídico o la lex artis médica. Esto es importante porque, sobre el papel, ningún DVA puede ordenar la eutanasia activa, pese a que en algunos modelos se abre la puerta a esa posibilidad.

Voy a analizar el DVA propuesto por el gobierno valenciano bien entendido que es muy similar al de otras comunidades, con las salvedades que comentaremos.

Comienza invocando la ley autonómica que lo respalda, reflejo de la nacional de 2002, incidiendo en la necesidad de que dicho documento se firme tras prolongada reflexión.
Establece instrucciones para ciertas situaciones patológicas, si no puede expresar su voluntad, “si a juicio de los médicos que me atiendan (siendo por lo menos uno de ellos especialista), no hay expectativas de recuperación sin que se sigan secuelas que impidan una vida digna según lo entiendo”.
Este punto ya presenta un primer problema: ¿qué es “una secuela que impida una vida digna”? Eso depende enteramente del criterio del propio paciente, pues para algunos necesitar respiración artificial durante los meses que le queden de vida no hace menos digna su vida, y para otros perder la movilidad de las piernas por una intervención quirúrgica, sí. Sin embargo, el establecimiento de esta premisa, que trata de respetar la escala de valores del paciente, no se concreta de ninguna manera. Para el médico responsable o el representante, con este DVA, no se puede conocer con exactitud esta valoración tan importante.

Continúa estableciendo cuatro premisas de actuación: “1- No me sean aplicadas- o bien se retiren si ya han empezado a aplicarse- medidas de soporte vital o cualquier otra que intente prolongar mi superviviencia”. Esta medida, aparentemente, establecería el sano principio de evitar el encarnizamiento terapéutico. Como veremos luego, contiene en sí misma una autorización para la eutanasia pasiva y, de hecho, el puro homicidio, ya que no se aplica únicamente para pacientes terminales, sino también para otras patologías.

La segunda es “2- se instaurarán las medidas que sean necesarias para control de cualquier síntoma que pueda ser causa de dolor o sufrimiento.” Este es un principio ya establecido en la medicina moderna, y queda como reminiscencia de una época donde se pudieran producir abandonos de los pacientes desahuciados. Garantismo residual de recelos ante posibles malas praxis médicas; a priori no tiene otra significación. Naturalmente, queda siempre la vaguedad de considerar qué es un sufrimiento según este documento. Al igual que con el término “secuelas”, deja una puerta abierta a cualquier tipo de interpretación, incluyendo que se considere que para controlar un sufrimiento sea necesario acortar la vida del paciente.

La tercera establece que “3- se me preste una asistencia necesaria para proporcionarme un final digno de mi vida, con el máximo alivio del dolor, siempre y cuando no resulten contrarias a la buena práctica médica.” Parecería una suerte de redundancia o especificación del punto anterior, que ya contemplaba el control del dolor. No obstante, es importante porque establece una actuación común (el control del dolor como una de las medidas más importantes en momentos de agonía), pero dejando claro que no debe sobrepasar los límites de la buena práctica médica. En un apartado anterior ya hemos tratado sobre los opiáceos en la enfermedad terminal. Pío XII estableció el modus operandi moralmente lícito en su discurso del 24 de febrero de 1957, y la declaración Iura et Bona de la Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe sobre la eutanasia lo deja bien claro en su punto III, al afirmar que es lícito el uso de opiáceos u otros analgésicos cuyos efectos secundarios puedan acortar la vida, en situaciones de agonía, siempre que la intención con que se manejen las dosis no sea poner fin a la misma, aplicando la doctrina moral del doble efecto (un efecto bueno buscado, y un efecto malo posible y colateral no buscado).
No obstante, el DVA de la asociación DMD (y todos los que la evocan) añade una coda más a este punto: que se empleen los medios necesarios para no sufrir aunque pongan fin a su vida. Es decir, la eutanasia activa, que citan expresamente en caso de que algún día se legalice.

El cuarto y último punto reza “4- Que no se me administren tratamientos complementarios y terapias no contrastadas, que no demuestren su efectividad para su recuperación y prolonguen fútilmente su vida”. Este punto trata de evitar el encarnizamiento terapéutico y tal vez también el empleo de terapias nuevas no contrastadas como remedio desesperado. Esa hipotética iniciativa debería contar con la aprobación específica del paciente en su DVA. Que el médico o la familia pueda decidir que sea incluido a modo de sujeto de experimentación sin su consentimiento es, en efecto, dudosamente ético.

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El DVA actual en España. Análisis crítico de situaciones

El modelo valenciano, acorde con el de la mayoría de regiones, cita varias situaciones clínicas de aplicación de estas instrucciones: “cáncer diseminado en situación avanzada, daño cerebral severo e irreversible, demencia severa debida a cualquier causa, daños encefálicos severos (coma irreversible, estado vegetativo persistente y prolongado), enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o muscular, en fase avanzada con importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento, enfermedad inmunodeficiente en fase avanzada, enfermedades o situaciones de gravedad comparable a las anteriores, en cualquier otra similar”.

A mi juicio, esta lista es deficiente. Hubiese sido mucho más sencillo establecer la aplicación de las disposiciones “en el estadio terminal de cualquier patología mortal e irreversible según los conocimientos médicos en ese momento”.
No obstante, se establece un listado de situaciones que incluye patologías que sugieren enfermedad irreversible en estado terminal (cáncer diseminado, daños cerebrales severos e irreversibles- por ejemplo una descerebración-, enfermedad inmunodeficiente en fase “avanzada”, ) con otras que no lo son. Por ejemplo “demencia severa”, que no necesariamente acorta dramáticamente la esperanza de vida; o ese “daño encefálico severo”, que parece redundancia del “daño cerebral severo” pero que se añade para incluir patologías como el llamado “coma irreversible” o el “estado vegetativo persistente”, donde no se ha demostrado en absoluto la incurabilidad. Asimismo se añaden patologías neurológicas degenerativas, de difícil valoración (la supervivencia con soporte vital puede prolongarse, frecuentemente en plena consciencia, por lo que la calidad de esa vida es asunto muy personal). Qué decir de esa disparatada “situación de gravedad comparable a las anteriores” (¿quién hace esa comparación? ¿quién establece esa gravedad?) o la directamente absurda “en cualquier otra similar”.

La razón de este listado tan defectuoso (se omiten otras enfermedades que pueden llevar tanto a una situación terminal como a una incapacidad del paciente, como un estado tóxico causado por una cirrosis muy avanzada) es, sencillamente, la intención de hacer pasar como eutanasia pasiva o muerte digna lo que no lo es: introducir enfermedades graves o muy incapacitantes que sin embargo no ponen al paciente en peligro próximo de muerte, es decir, que no entran en la definición de “terminal”. Pretender legalizar el homicidio pasivo (es decir, la omisión de cuidados debidos) de enfermos crónicos deteriorados que no pueden expresarse por si mismos.
Por poner un ejemplo, la ley de DVA de México sí especifica que sólo es aplicable en casos de enfermedad terminal (pronóstico de vida inferior a 6 meses a la luz de los conocimientos médicos en ese momento).

¿Es consciente el que firma este documento de todas las vertientes técnicas de los procesos y situaciones que está autorizando o desautorizando? Rotundamente no, salvo una pequeña minoría. La experiencia clínica nos dice que incluso para procesos muy sencillos y con el paciente en plenas facultades mentales, la mayoría no entiende bien el procedimiento médico que autoriza por medio del consentimiento informado. La medicina es compleja y cada vez más tecnificada. Esta lista absurda es, en mi opinión, un error que puede causar numerosas prácticas equivocadas.
Y estamos hablando de la vida y la muerte. Es lo suficientemente serio.

El DVA añade varias consideraciones más. El nombramiento de un representante (normalmente se elige a un familiar próximo) para interpretar estas disposiciones en cada caso concreto. Ya hemos visto que, por su vaguedad, precisan interpretación, y mucha. De hecho, el nacimiento de los DVA pretendía establecer una pauta de actuación del equipo médico cuando su criterio difería del de los familiares. Se supone que este documento es una especie de consentimiento informado diferido. En realidad, el representante puede perfectamente (no digamos si es médico o abogado…) interpretar de muchas formas lo escrito, manteniendo la diferencia de criterio, las dudas y las contradicciones.

Otras disposiciones regulan la donación de órganos o tejidos (o el cuerpo entero), la voluntad de no ser trasladado de su casa a un centro hospitalario si la situación ya es irreversible (vicio este muy característico de nuestra sociedad contemporánea) o la solicitud de recibir asistencia espiritual (muy importante en el caso de los católicos, que pueden recibir los sacramentos de la unción y la penitencia sin estar conscientes, en situaciones excepcionales como esta). En conjunto estas disposiciones son positivas y no contravienen ninguna norma moral, sino que cooperan a la libertad del paciente.

Se firma ante tres testigos y un funcionario oficial (preferentemente un notario) y se deposita en el registro autonómico correspondiente. Como cualquier otro documento legal, puede ser revocado y reelaborado a voluntad cuantas veces se desee.

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Comparación con otros modelos

A grandes rasgos, otros modelos comparten más o menos la misma filosofía, pero vale la pena hacer algunos comentarios. Por ejemplo, el modelo de DMD, antes citado, incluye dos especificaciones muy significativas. La primera es que establece como motivo para cesar todo tratamiento una “situación que me haga dependiente de los demás de forma irreversible (citando explícitamente actividades básicas de la vida diaria como bañarse, vestirse, defecar, caminar, alimentarse…)” si no puede expresar su voluntad. Es decir, literalmente considera que la pérdida de autonomía resta cualquier valor a la vida. Eugenesia pura y dura; individualismo evidente: la vida carece de valor en sí misma, sólo lo adquiere al poder desarrollar actividades consideradas “normales”.
Por otra parte, especifica entre los procedimientos que no desea recibir, no sólo tratamientos ordinarios (como antibióticos), sino la respiración artificial o el soporte vital básico (alimentación o hidratación artificiales).

En cambio, me resulta más acertado el modelo empleado por la Generalitat de Cataluña. El primer modelo, de 2002, era similar al actual valenciano incluso con varias adiciones inspiradas en el modelo de DMD. El actual (que se puede descargar en esta dirección) es francamente mejor. Principalmente porque no es cerrado, sino que presenta una serie de epígrafes que el paciente marca con una casilla a voluntad. Entre estos epígrafes están todos los componentes del puzzle del final de la vida, que permiten al paciente escoger entre una postura más conservadora a otra que incluso permite la eutanasia pasiva (recordemos que la activa es ilegal). También hace un listado de situaciones aplicables, entre las que se deslinda la situación terminal e irreversible (lo que en buena lógica debería ser lo único permitido) con estados vegetativos crónicos o demencias avanzadas. No estoy de acuerdo con que algunos de los epígrafes señalados en este documento sean legales, pero dentro de ese error legal, la posibilidad de especificar voluntariamente qué situaciones son aplicables siempre es un avance con respecto a un documento cerrado y vago que permite casi cualquier cosa según quién lo interprete.

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Valoración ética de los DVA

Según publicó el “Diario Médico” (29/04/2013), el 40% de los pacientes en cuidados paliativos (o sea, terminales) no sabe que va a morir de resultas de su actual proceso patológico. Esto sucede tanto por propio deseo del paciente de no saber (una renuncia voluntaria a la propia autonomía, humanamente comprensible) como por la llamada “conspiración del silencio” entre equipo médico y familiares, normalmente a petición de estos, para ocultar al enfermo la auténtica gravedad de su proceso.
En este punto hay una duda acerca de lo correcto que supone “obligar a saber” a un paciente que ha manifestado de algún modo que no lo desea. La práctica enseña que no hay que forzar al interesado, pero en esos casos no se puede asegurar que el paciente toma decisiones con respecto a su salud en plena autonomía, al faltarle la información y por tanto, la libertad interna. Eso puede invalidar éticamente la actitud que se adopte, y lo mismo sucede con el DVA.

Asimismo, deben hacerse dos consideraciones. Primero, no es de obligado cumplimiento cualquier indicación de un DVA cuando va contra la ley. Actualmente la ley prohibe el encarnizamiento terapéutico, permite vagamente la eutanasia pasiva y no autoriza la eutanasia activa, pero esto puede cambiar en el futuro.
Segundo, ninguna disposición del DVA puede ir contra la Lex Artis médica. Esta se rige, normalmente, por los códigos deontológicos y las disposiciones derivadas de ellos que aplican las leyes. Esto vale tanto para acortar la vida como para alargarla sin esperanza.

Por último, la ley regula la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios. En este ámbito sirve sobre todo para proteger a aquellos que, en conciencia, se niegan a suspender soportes vitales básicos a pacientes terminales, o soportes avanzados a pacientes crónicos sin término de la vida previsiblemente cercano, cosas ambas que la ley permite, y que enfrentan claramente el principio de autonomía del paciente con el principio de no-maleficencia del sanitario. Por desgracia, la ley actual garantiza al paciente, o al DVA otorgado en su momento, que se le proporcionará otro profesional que sí acepte llevar a cabo esa actuación. Como ya sabemos por el aborto, la legislación española actual no protege la vida en su totalidad.

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Conclusiones

Al contrario que el aborto, la eutanasia es un tema complejo, con numerosas definiciones técnicas y muchos casos límite o con dilema ético.
A pesar de que hace más de 25 años que existe el primer modelo, y que desde 2002 está disponible en todo el país, sólo el 0,3% de los españoles han suscrito un DVA. No ha sido muy promocionado, salvo por los medios de comunicación afines a entidades pro-eutanasia. Tradicionalmente, los españoles han confiado en el personal médico que les atiende y también han delegado de forma natural en sus familiares para representarles en el proceso de enfermedad grave. El individualismo imperante está cambiando esa tendencia, tanto entre los pacientes como entre los médicos, provocando una pérdida de la antigua confianza mutua. Las ideas en favor de la existencia de “vidas que no merecen la pena ser vividas” y el terror frente al sufrimiento y la muerte están modificando los hábitos de tratamiento (sin contar con criterios economicistas de eficacia que tiendan a infratratar a los incurables). La idea cristiana de que el sufrimiento no se ha de buscar, pero sí se ha de dotar de sentido e integrar tanto en la vida como en el proceso de muerte, va desapareciendo de forma consciente o inconsciente.

En el fondo, comparar los dos DVA primeros y principales, el de DMD y el de la Conferencia episcopal, supone poner frente a frente dos cosmovisiones: cristiana y nihilista. La primera afirma que la vida no es propiedad nuestra sino de nuestro Creador (seríamos como unos arrendatarios de la misma), la segunda nos otorga la propiedad plena de nuestra existencia, suprimiendo el concepto de sacralidad de la vida; la primera establece la dignidad inherente de la vida, la segunda la subordina a una serie de características; la primera pone límites a la actuación terapéutica en función de unos preceptos morales superiores, la segunda la somete a la voluntad del sujeto (no bien informada, por cierto, en los DVA).
Los DVA actuales se inclinan principalmente, y cada vez más, hacia la opción nihilista, de momento sólo frenada por la prohibición legal de la eutanasia activa y los preceptos de la Lex Artis médica, que prohíbe al médico proporcionar medios de muerte o aconsejarla al paciente, basándose en la deontología hipocrática. Pero estas barreras tienen todos los visos de eliminarse en un futuro, como ya ha sucedido en países como Holanda y Suiza, y otros que están siguiendo sus pasos.

Dada la deriva actual de la ética en la práctica médica, probablemente sería ideal aconsejar a todos los católicos que cumplimentaran una DVA basada en el modelo propuesto por la Conferencia episcopal, en plena sintonía con la enseñanza de la Iglesia, recogida en la declaración Iura et Bona, de 1980 pero plena vigencia, que muy sinceramente recomiendo leer (no es más larga que este mismo artículo) a todos los cristianos para formarse un criterio sólido en cumplimiento de la voluntad divina en un tema tan importante como este.

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