La muerte es ganancia

Uno de los términos más empleados y con menor precisión en el campo de la ética relativa al fin de la vida es el de “encarnizamiento terapéutico”. Impreciso porque, en contra de lo que debería ser normativo para la terminología médica, emplea un término vago y subjetivo como “encarnizamiento”, que en la última edición del diccionario de la RAEL se define como “crueldad con que alguien se ceba en el daño de otra persona”. En estos términos, sin duda todos estamos de acuerdo genéricamente con evitarlo, pero la duda surge de inmediato: ¿qué tratamientos o terapéuticas, medios destinados por su propia naturaleza a restablecer la salud, pueden “cebarse cruelmente” con la desgracia de un enfermo?

La asociación médica mundial citó por primera vez el término en la reunión de Londres de 1949, lo enmendó en Sidney en 1968, y lo estableció en la reunión de Venecia de 1983, hasta la actualidad, definiéndolo como la aplicación a un enfermo terminal de “tratamientos extraordinarios de los que nadie puede esperar ningún tipo de beneficio para el paciente". Una definición algo más obsoleta, pero más precisa, describe el encarnizamiento como “todos aquellos procedimientos médicos que pueden prolongar la vida de un paciente moribundo más allá del término normal de la muerte”; definición relacionada con la de distanasia, “prolongación de la vida más allá del término natural por medios artificiales”. Pero ¿qué es un medio “extraordinario”, y bajo que parámetros se delimita? ¿cuál es el término natural de la vida, en ocasiones tan difícil de definir? El Código de Etica y Deontología de la Organización Médica Internacional, en su artículo 28.2, es más extenso: “En caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Asistirá al enfermo hasta el final, con el respeto que merece la dignidad del hombre”.

Es una tentación corriente en la profesión médica, por las características de su vocación y formación, la resistencia a rendirse ante la enfermedad mortal (en ese sentido, los médicos eutanasistas, como Luis Montes, son una anomalía profesional), por lo que el riesgo de mantener tratamientos injustificados siempre existe en la práctica clínica. El buen médico sabe cuando ha llegado el momento de parar, pero ese es un aprendizaje difícil. Con todo, la época del sobretratamiento correspondió principalmente a la de grandes avances técnicos, en la década de los años 50 a 70, cuando la generalización de la electromedicina puso en manos de los galenos amplias posibilidades de sustituir la fisiología orgánica natural. Actualmente los protocolos de actuación y los comités de bioética médica han reducido enormemente ese riesgo.

Para tratar de establecer con mayor lucidez los límites del encarnizamiento terapéutico, partiremos de dos premisas básicas:
1) Se aplica únicamente a enfermos terminales. Este principio es muy importante, puesto que con frecuencia se considera erróneamente que un tratamiento aplicado a enfermos graves o crónicos puede caer dentro de las fronteras del encarnizamiento terapéutico. Si bien no existe un consenso absoluto, un enfermo terminal se suele definir como aquel que sufre una enfermedad progresiva, de pronóstico mortal, en el que han fracasado los tratamientos potencialmente curables, y al que la experiencia otorga no más de un mes de vida promedio. No es sencillo realizar pronósticos de supervivencia, a pesar del desarrollo de índices como el de Karnofsky. Asimismo, en algunos pacientes, el fracaso de tratamientos habituales puede abrir la puerta, éticamente correcta, de probar tratamientos experimentales. Estas y otras dificultades obligan a ser cautos a la hora de establecer la categoría de terminal de un enfermo. Por otra parte, el progreso de la ciencia médica logra convertir enfermedades mortales en crónicas y enfermedades crónicas en curables, de forma que los límites concretos de la definición se modifican con el tiempo.
2) Se emplean medios extraordinarios. Sin duda es el término más controvertido. Ante todo, hay que dejar claro que lo extraordinario de una técnica se define por las circunstancias en las que se aplica, y no por su naturaleza intrínseca, que en el caso de la medicina, siempre tiene un objeto moralmente bueno (mejorar la salud del paciente). Esto obliga a ejercer un juicio sobre lo extraordinario de un tratamiento no únicamente en cada paciente, sino incluso técnica por técnica. Hay un consenso generalizado en que la cobertura de las necesidades vitales mínimas en ningún caso se considera extraordinaria.

Como siempre se comprenden mejor las cosas con ejemplos, vamos a poner uno. La hemodiálisis es una técnica de ultrafiltrado y limpieza de la sangre, que sustituye la función de un riñón enfermo. Es una técnica compleja (precisa instrumental y aparatos específicos), molesta para el paciente (varias horas durante varios días a la semana), con accesos arteriovenosos (por fístulas quirúrgicas o por vías venosas centrales) potencialmente peligrosos y que causan secuelas , con complicaciones y riesgos inherentes, y económicamente costosa.
El paciente A tiene 29 años y sufre un síndrome del riñón poliquístico, enfermedad hereditaria que en un porcentaje no despreciable de casos provoca fallo renal, o complicaciones que obligan a extirpar los riñones. Su curación depende de un transplante, pero mientras este llegue, el paciente A va a precisar un tratamiento con hemodiálisis, en ocasiones durante años.
El paciente B tiene 67 años, y sufre un cáncer intestinal con múltiples metástasis. Pese a someterse a varios tratamientos de radio y quimioterapia, la enfermedad se ha extendido a varios órganos, y no se puede curar, habiendo entrado en fase de deterioro clínico. En un momento dado, la metástasis renal provoca un fallo de la función de los riñones. La única forma de sustituir su función es con la hemodiálisis.
Esta simplificada comparación nos permite entender como la misma técnica es adecuada (u “ordinaria”) en un enfermo crónico (A) y se considera extraordinaria y encarnizamiento terapéutico en un enfermo terminal (B).

Con este objeto, el conocimiento de su enfermedad, los tratamientos, el pronóstico y la aplicación o no de ciertas técnicas llegado el caso, forman parte de la importantísima y fluida relación que el médico y el paciente en posesión de sus facultades mentales han de establecer. La familia del enfermo, como parte afectada directamente, puede participar en el proceso de decisión, pero la última palabra siempre la ha de tener el paciente. Precisamente una de las funciones de la medicina paliativa (introducida en su versión moderna por la Beata Madre Teresa de Calcuta, fundadora de las Misioneras de la Caridad), es la de ayudar y acompañar a los pacientes en estado terminal en los últimos estadios de su enfermedad. Cuando el médico ya no puede curar al paciente, acudimos a la “Declaración sobre la eutanasia” (junio de 1986) de la Comisión Central de Deontología: “la asistencia médica al moribundo es uno de los más importantes y nobles deberes profesionales. El médico está obligado a desempeñar su genuina función de ayudar y atender al morir de sus pacientes por medio de un tratamiento competente del dolor y de la angustia. Ha de empeñarse en procurar el mayor bienestar material; ha de favorecer, según las circunstancias, la asistencia espiritual y el consuelo humano al moribundo; prestará también su apoyo a los allegados de éste. […] El médico dignifica la muerte cuando se abstiene de tratamientos dolorosos e injustificados y cuando los suspende porque ya no son útiles". Sin duda la medicina paliativa y el proceso del enfermo terminal merecen un artículo aparte, para comprender esta alternativa genuinamente médica y humanitaria a la eutanasia.

Porque el problema del encarnizamiento terapéutico y su borrosa definición cae de lleno en conflicto con los límites de la llamada eutanasia pasiva, aquella que se define como la no aplicación de medios para prolongar la vida. Dentro de ella, la clasificación clásica incluía dos definiciones, la no intervencionista (en la que se evita todo tratamiento extraordinario), que sería admisible en un paciente terminal, como ya hemos visto; y la absoluta, que priva a un enfermo grave del soporte vital y los tratamientos que precisa, suponiendo de facto una condena a muerte. Como suele ocurrir con los casos conflictivos de eutanasia, el problema acaece cuando el paciente no puede expresar su decisión, o no está en condiciones de hacerlo libremente. Eso implica habitualmente enfermos en estado vegetativo (algo distinto a “cerebros muertos”, como ya expliqué en un artículo anterior), a los cuales se les cataloga de terminales para proceder a retirarles tratamientos tenidos como extraordinarios según la definición de encarnizamiento terapéutico. En estos casos, la ética médica clásica garantiza las necesidades mínimas de la vida: hidratación, alimentación, transfusiones o medicación de uso común (si el paciente en estado vegetativo tiene una infección de orina común, no se le va a negar un antibiótico común).

El Magisterio de la Iglesia deja claros estos casos en su resumen del Catecismo de la Iglesia católica del artículo 2278: “La interrupción de tratamientos médicos onerosos, peligrosos, extraordinarios o desproporcionados a los resultados puede ser legítima. Interrumpir estos tratamientos es rechazar el “encarnizamiento terapéutico”. Con esto no se pretende provocar la muerte; se acepta no poder impedirla. Las decisiones deben ser tomadas por el paciente, si para ello tiene competencia y capacidad, o si no por los que tienen los derechos legales, respetando siempre la voluntad razonable y los intereses legítimos del paciente”. Asimismo, la
Declaración sobre la eutanasia Iura et Bona, publicada por la Congregación para la Doctrina de la Fe el 5 de mayo de 1980, distingue entre medios proporcionados y desproporcionados, así como entre terapias y cuidados normales que se deben prestar al enfermo: “Ante la inminencia de una muerte inevitable, a pesar de los medios empleados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir sin embargo los cuidados normales debidos al enfermo en casos similares".

La Iglesia ha desautorizado con claridad la falacia de incluir a enfermos crónicos en el concepto de enfermos terminales para poder aplicarles las excepciones previstas contra el encarnizamiento terapéutico. El papa Pio XII, en su discurso a los participantes en un congreso de anestesiología el 24 de noviembre de 1957 ya confirmaba que el deber de los que atienden a los enfermos graves incluía el uso de medios que, consideradas las circunstancias son ordinarios para conservar la salud y la vida del paciente. Juan Pablo II, en otro discurso al congreso internacional sobre tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo, el 20 de marzo de 2004 subrayó que “el enfermo en estado vegetativo, en espera de su recuperación o de su fin natural, tiene derecho a una asistencia sanitaria básica (alimentación, hidratación, higiene, calefacción, etc.). […] En particular, quisiera poner de relieve que la administración de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vías artificiales, constituye siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médico. Por tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como tal moralmente obligatorio".

De hecho, el problema de la confusión acerca de lo que es encarnizamiento terapéutico y medios extraordinarios fue aclarado explícitamente por la Congregación para la Doctrina de la Fe en su respuesta pública a dos preguntas sobre el caso en agosto de 2007, durante el pontificado del actual papa. En ella, se confirma el principio de que “el suministro de agua y alimento, incluso por vía artificial es, en principio, un medio ordinario y proporcionado para la conservación de la vida para los pacientes en estado vegetativo”, precisando que debe mantenerse incluso en los que caen en “estado vegetativo permanente” (una definición que, como acertadamente explicaba Juan Pablo II en el discurso anteriormente citado, simplemente establece un categoría pronóstica concreta, no un diagnóstico diferente) porque se trata de personas, con su dignidad humana fundamental. Asimismo se precisa que al afirmar que el suministro de alimento y agua es, en principio, moralmente obligatorio, la Congregación para la Doctrina de la Fe no excluye que, en alguna región muy aislada o extremamente pobre, la alimentación e hidratación artificiales puede que no sean físicamente posibles, entonces ad impossibilia nemo tenetur, aunque permanece la obligación de ofrecer los cuidados mínimos disponibles y de buscar, si es posible, los medios necesarios para un adecuado mantenimiento vital. Vale la pena echar un vistazo al texto completo con la respuesta a ambas preguntas.

Por último, me gustaría dejar constancia de que los cristianos no somos, como erróneamente se considera en ocasiones, idólatras de la vida a cualquier precio. Sabemos que nuestros días en la tierra están contados, y que gracias a nuestro Salvador y Redentor Jesucristo, muriendo con Él, con Él resucitaremos. La vida es sagrada, cualquier atentado contra ella es pecado grave; pero la muerte forma parte de la vida, y tratar de prolongar nuestros días ya concluidos sin posibilidad de curación, puede también considerarse contrario a la voluntad de Dios. El cristiano, cuando la ciencia humana falla, y Dios le llama a su presencia, debe prepararse espiritualmente, poniendo, como se decía antiguamente, “en orden su alma”, para encontrarse con su Creador.

Para mí, la vida es Cristo, y la muerte ganancia. Y si bien el continuar viviendo es para mí fruto de apostolado, no sé que elegir. Me siento apremiado por ambas partes: por una anhelo la muerte para estar con Cristo, lo que es mejor para mí; por otro lado, continuar viviendo, lo que juzgo más necesario para vosotros.
Carta de san Pablo a los Filipenses 1, 21-24

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