Si duerme, sanará

La cesación de la vida humana y de las funciones vitales que provocan la muerte celular, es un proceso mucho más difuso que el de su comienzo. Mientras concepción y parto son hechos concretos, la muerte de un individuo cada vez más raramente es un acto inmediato.

La definición tradicional en medicina forense venía ligada a la falta de oxígeno en sangre, provocadora de la muerte irremediable de todos los tejidos (los menos resistentes a la anoxia son precisamente los neuronales), provocando señales clásicas de fallecimiento como las livideces cadavéricas o la rigidez muscular. En consecuencia, todo el mundo acababa muriendo por asfixia o por parada cardíaca (la sangre dejaba de distribuir el oxígeno). Desde la introducción de sistemas de soporte vital cardiorrespiratorios (principalmente la intubación traqueal, el respirador artificial y el masaje cardíaco), que pueden remontar e incluso mantener indefinidamente su función, ese concepto ha debido ser revisado. Aunque siguen existiendo muertes inevitables, como los traumatismos severos en los accidentes graves, o el fallo multiorgánico en un shock séptico, por poner sólo dos ejemplos, cada vez es más frecuente encontrarnos con personas enfermas que quedan en una situación “intermedia”, al haber sido asistidas con tiempo, y recuperada la función cardiovascular. En estos casos, la definición de muerte se establece en base al fallo encefálico.

Ante todo, hemos de tener en cuenta que el cerebro está formado grosso modo por dos partes principales:
A) la corteza cerebral (formada por la materia gris y la blanca), encargada de todas las funciones llamadas vulgarmente “superiores”, dividida en la neocorteza (raciocinio, memoria, sensibilidad, motricidad y voluntad) y la arquicorteza o hipocampo (instintos, reacciones automáticas)
B) el tronco del encéfalo, el gran centro de enlace del cerebro con el resto del sistema nervioso; controla los reflejos y automatismos del cuerpo: regulación de respiración, latido cardíaco o temperatura, entre otros muchos.

El primer indicador de fallo cerebral de que dispone el médico es el estado de consciencia del individuo, que se deteriora progresivamente en diversas etapas (confusión, somnolencia, estupor) hasta llegar al coma. De forma muy genérica, podemos decir que en el coma el paciente no muestra ninguna actividad de la corteza, medida en la reacción a estímulos de tipo sonoro o doloroso, pero conserva los automatismos que anuncian la indemnidad del tronco de encéfalo cerebral. Una forma eficiente de medirlo es visualizar la reacción de la pupila al estímulo lumínico (o su ausencia); igualmente se pueden comprobar los reflejos oculares o las posturas de miembros del paciente, que nos orientarán a una lesión cortical o troncoencefálica. La escala de Glasgow es el test más comúnmente empleado para llevar a cabo la gradación.

Las causas de fallo cerebral son múltiples, desde la leve y transitoria de una hipotensión aguda, hasta trastornos cardíacos, diabetes severa, infecciones, traumatismos, y sobre todo enfermedades vasculares encefálicas (infartos o hemorragias cerebrales). La confianza en que un paciente pueda recuperar las funciones dañadas dependen de múltiples factores, desde la causa del fallo, el estado basal, la edad, la precocidad en la instauración del tratamiento, el tiempo transcurrido… podemos afirmar que en definitiva son la experiencia y el tino del neurólogo o del intensivista las que nos pueden dar un pronóstico, confirmando que de todas las ciencias, la medicina es la menos exacta y la más “artística”.

Habitualmente se considera que dos registros de la actividad cerebral nulos, medidos con un electroencefalograma, en un intervalo de 6-8 horas son signo de muerte cerebral (es decir, lesión irreversible de corteza y tronco de encéfalo). Como ocurre habitualmente en medicina, hay excepciones, y cuando la causa del coma es la intoxicación (metabólica, tóxicos exógenos o metabólicos) o la hipotermia (congelación), está demostrado que existe la posibilidad de recuperación de las funciones cerebrales en un plazo mayor.

Por otra parte existen síndromes sumamente raros que pueden simular una muerte cerebral, como el seudocoma o síndrome locked in o el mutismo acinético. Aunque un neurólogo experto podrá diferenciarlos correctamente, siempre existe margen para el error.
En caso de duda, se practican desde arteriografías cerebrales, para comprobar la ausencia de riego sanguíneo local, hasta la Resonancia Magnética Funcional o el SPECT, pruebas de imagen que tratan de medir la funcionalidad del tejido cerebral de diversos modos. Todo esto no nos dice otra cosa que los medios de los que disponemos son aún rudimentarios. Podemos certificar la muerte cerebral con un elevado margen de confianza, pero no la podemos asegurar.

Como ocurre en la naturaleza, las zonas fronterizas son borrosas y conflictivas. ¿Qué hacer en aquellos casos en que la corteza cerebral no muestra signos de actividad pero el tronco de encéfalo sí, es decir, cuando “medio cerebro” parece muerto, y el otro no?

Clásicamente, al fallo de la corteza con indemnidad del tronco encefálico se le ha asociado al síndrome clínico del coma.
1) Cuando el coma se prolongaba durante más de tres meses, al enfermo se le clasificaba como “estado vegetativo persistente” (EVP), también llamado ocasionalmente “coma vigil”, un término propuesto por Jennett y Plum en 1972, y adoptado en la Asamblea Médica Mundial (AMM) de Hong Kong en 1989; la definición incluía un pronóstico prácticamente irreversible a partir de 12 meses de estado mantenido. Aunque no se daban orientaciones éticas sobre el mantenimiento de las funciones alimentarias e hidratación, la AMM consideraba tan escaso el margen de error diagnóstico y pronóstico, que de facto equiparaba el EVP con la muerte cerebral. Por ejemplo, el ex-presidente de Israel, Ariel Sharon, se halla en estado vegetativo desde 2006. La experiencia hizo que la misma AMM de Santiago de Chile de 2005, decidiera desaconsejar esta definición por inexacta.
2) Y es que la experiencia durante los años 80, cuando se comenzó a prolongar artificialmente la vida de los pacientes en coma, permitió comprobar que un número no despreciable de ellos presentaba en su evolución una apertura espontánea de ojos con seguimiento de ciclos vigilia-sueño, aunque se mantenía la desconexión con el medio, demostrando que algunas áreas de la corteza presentaban actividad. Tras muchos debates por equipos multidisciplinarios, el Grupo de Trabajo de Aspen en 1997 postuló un nuevo término, que es empleado generalmente, el “estado de mínima conciencia”, en el que el paciente es capaz de interactuar con el ambiente, aunque sea rudimentariamente (por ejemplo responder afirmativamente o negativamente a una pregunta con un código previamente establecido, vg un movimiento).

Actualmente, esta es la definición aceptada pero, como vemos, es probable que en el futuro, conforme avance el conocimiento de los daños neurológicos, pueda modificarse. Vivimos en tiempos de descubrimientos capitales en ese campo y ninguna nomenclatura se puede considerar definitiva.

El diagnóstico diferencial entre vegetativos y mínimamente conscientes, o entre ellos y otras causas de coma prolongado es capital para poder averiguar si existen partes de la corteza que todavía funcionan, su cantidad, su grado de lesión y la existencia o no de autoconciencia y conciencia de lo que le rodea al paciente. La importancia de esta investigación es crucial, puesto que, aunque raros, continúan publicándose casos de pacientes que se recuperan del coma, normalmente por un diagnóstico de vegetativo persistente inexacto, debido a los medios todavía insuficientes que dispone la medicina moderna para llevar a cabo una diferenciación adecuada, y que los propios neurólogos reconocen. En ese sentido, con periodicidad se publican nuevos estudios con técnicas innovadoras que revelan un porcentaje de casos no despreciable, en los que el paciente catalogado como vegetativo en realidad conserva funcionalidad cortical de forma variable.

El aspecto puramente técnico del diagnóstico y el tratamiento es amoral, pero cuando aparece la disyuntiva de tomar un camino (por ejemplo abandonar o sustituir un tratamiento) que arriesga provocar la muerte o secuelas, el facultativo y la familia han de tomar decisiones libres.; de forma inevitable, ahí aparece la moral.
Las convicciones juegan un papel muy importante a la hora de tomar una decisión, y pretender obviar la importancia de la moralidad del médico y la familia cuando hacen una elección, amparándose en un falso cientismo, es negar la realidad. El Magisterio de la Iglesia es claro cuando se trata de abordar los casos de pacientes en estado vegetativo: deben ser tratados con la misma dignidad que cualquier otro paciente, mientras no se certifique la muerte cerebral, o por otras causas, como afirmaron la Academia Pontificia para la vida y la federación mundial de Asociaciones de médicos católicos.

Hay un punto concreto que puede generar suspicacias en torno al diagnóstico de muerte cerebral, y es el uso de órganos para transplante. La Iglesia católica considera que “el don gratuito de órganos después de la muerte es legítimo y puede ser meritorio” (CIC 2301), y establece las condiciones “El trasplante de órganos es conforme a la ley moral si los daños y los riesgos físicos y psíquicos que padece el donante son proporcionados al bien que se busca para el destinatario. La donación de órganos después de la muerte es un acto noble y meritorio, que debe ser alentado como manifestación de solidaridad generosa. Es moralmente inadmisible si el donante o sus legítimos representantes no han dado su explícito consentimiento. Además, no se puede admitir moralmente la mutilación que deja inválido, o provocar directamente la muerte, aunque se haga para retrasar la muerte de otras personas” (CIC 2296). Juan Pablo II afirmó el 29 de agosto de 2000 en su discurso al Congreso Internacional de la Sociedad de Transplantes que “merece especial reconocimiento la donación de órganos, realizada según criterios éticamente aceptables, para ofrecer una posibilidad de curación e incluso de vida, a enfermos tal vez sin esperanzas”. También Benedicto XVI en su discurso al Congreso Internacional “Un don para la vida. Consideraciones sobre la donación de órganos”, decía que era “una forma peculiar de testimonio de la caridad”, siempre que se hiciese consentida y libremente. En ese sentido, el discurso entero es muy clarificador. El 3 de septiembre de 2008, el Consejo Pontificio para la pastoral de la Salud reafirmó la doctrina de que una vez comprobada la muerte cerebral irreversible con los medios disponibles, era lícito la extracción de órganos, así como sustituir la función orgánica necesaria para preservar la vitalidad de esos órganos hasta su explante. En caso de que el diagnóstico de muerte cerebral sea dudoso, siempre se tratará al paciente como enfermo potencialmente recuperable. La doctrina católica en este punto no ha cambiado, sino más bien los medios de diagnóstico del grado de muerte cerebral, lo que convierte a la postura fuertemente prudencial del Magisterio como la más adecuada éticamente.

La legislación española, en el Real Decreto 426/1980, del 22 de febrero, en su artículo 10 estipula que para la extracción de órganos de un fallecido, con destino transplante, deberá realizarse en las unidades adecuadas, constatándose la muerte cerebral en la concurrencia, durante 30 minutos al menos, y persistencia durante más de 6 horas, de ausencia de respiración espontánea, ausencia de reflejos cefálicos, hipotonía muscular y falta absoluta de reflejo pupilar, así como un encefalograma demostrativo de ausencia de actividad bioeléctrica cerebral; estos signos se consideran insuficientes en situaciones de hipotermia o administración de drogas del sistema nervioso central. El certificado deberá estar firmado por tres médicos, entre ellos un neurólogo, y ninguno de ellos podrá formar parte del equipo que va a proceder a la obtención del órgano.

Esta definición no hace sino confirmar la definición médica de muerte cerebral como el fallo comprobado e irreversible de corteza y tronco de encéfalo conjuntos. Cuando existe actividad del tronco de encéfalo cerebral, y como hemos visto en algunos casos, actividad parcial de la corteza, no se diagnostica de muerte cerebral y por tanto, un paciente en estado vegetativo, entendido popularmente como coma, no es susceptible de extracción de órganos.

Por desgracia, las cosas no son tan sencillas, por la diferencia existente entre la gran demanda de órganos y tejidos para el tratamiento de enfermedades irreversibles, y la escasez de la oferta.
En los artículos 8, 9 y 11 del Real Decreto antes citado, la legislación española considera a todo paciente muerto un potencial donante (sistema de exclusión opcional), y solo se prohibe la extracción de sus órganos si él por escrito, o de palabra a un familiar o miembro del personal del hospital que así lo atestigüen, hubiese manifestado su voluntad en contra. Esa es una de las causas de que en nuestro país el índice de donaciones y trasplantes sea muy elevado comparado con otras naciones, ya que muchas legislaciones obligan a que el finado hubiese formalizado previamente su condición de donante (sistema de inclusión opcional).

Está documentada la extracción forzada de órganos a reos de muerte en China (comparecencia de Michael Parmly en el subcomité de Operaciones internacionales y Derechos Humanos en Washington, el 27 de junio de 2001 ). La UE ha admitido que se han dado casos de secuestros de niños en Ucrania para extracción de órganos, y la polémica ex-fiscal de la ONU, Carla Ponte, ha acusado también a los albano-kosovares de esta práctica con prisioneros serbios. Existe una completa red de tráfico de órganos internacional, que poco se ha investigado, y de la que poco se sabe. Obviamente, esta práctica está condenada por todas las legislaciones nacionales e internacionales.

Sin llegar a estos extremos, no se puede soslayar la tentación que algunos gestores sanitarios pueden tener de conseguir que esos casos “fronterizos”, donde no se halla actividad en la corteza con los medios actuales, sean considerados “muerte cerebral”, para aumentar la cantidad de órganos disponibles para trasplante, ya que existe una dramática limitación para el transplante con criterios de coste-eficacia. Los cristianos hemos de estar atentos para que la legislación en ese sentido, que ignora (no pocas veces de forma dolosa) lo que la medicina va descubriendo de los pacientes vegetativos o en estado de mínima conciencia, no sea presentada como un avance del progreso o una actuación compasiva con pacientes (incluyendo, obviamente, las legislaciones sobre eutanasia) lo que no es sino un homicidio. No deja de ser otra batalla, poco conocida, de la cultura de la vida contra la cultura de la muerte.

Dijo Jesús: Lázaro, nuestro amigo, está dormido, pero yo voy a despertarle. Dijéronle entonces los discípulos: Señor, si duerme, sanará. Hablaba Jesús de su muerte y ellos pensaron que hablaba del descanso del sueño. Entonces les dijo Jesús claramente: Lázaro ha muerto, y me alegro por vosotros de no haber estado allí, para que creáis; pero vamos allí. Tomás, llamado el Mellizo, dijo a sus compañeros: vamos también nosotros a morir con Él.
Jn 11, 11-16

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